“쇄석술을 두 번 받았는데도 결석이 남아 있습니다. 돌이 크고 잘 깨지지 않아 큰 병원에 가보라고 하는데, 어떡하죠?”

진료실에서 종종 듣는 질문이다. 요로결석 치료를 처음 받는 환자에게 체외충격파쇄석술(ESWL)은 비교적 익숙한 치료 방법이다. 몸 밖에서 충격파를 발생시켜 결석을 잘게 부수는 방법으로, 결석의 크기와 위치 등에 따라 적절한 치료법이 될 수 있다. 그러나 모든 결석이 쇄석술만으로 충분히 제거되는 것은 아니다.

쇄석술을 시행했음에도 결석이 충분히 분쇄되지 않거나 잔석이 남는 경우가 있다. 결석이 크거나 단단한 경우, 위치에 따라 충격파가 효과적으로 전달되기 어려운 경우 등이 영향을 줄 수 있다. 중요한 것은 쇄석술이 한 차례 또는 여러 차례 실패했다는 사실 자체보다 다음 치료 전략을 어떻게 세우느냐이다.

쇄석술로 해결되지 않는 결석에는 내시경을 이용한 무절개 치료를 고려할 수 있다. 요관결석은 요관경하배석술(URSL), 신장결석은 연성내시경을 이용한 역행성 신장내수술(RIRS)이 대표적이다. 내시경을 요로를 통해 신장이나 요관까지 접근시킨 뒤 레이저로 결석을 분쇄하고 제거하는 방식이다. 결석의 위치와 크기, 개수에 따라 접근법과 수술 범위가 달라진다.

반대로 결석이 2cm 이상으로 크거나 사슴뿔 결석, 매복 결석처럼 결석의 크기나 형태가 복잡한 경우에는 경피적 신절석술(PCNL)이나 경피적 신절석술과 내시경적 접근을 결합한 수술을 고려하는 경우가 많다. 다만 이 역시 결석의 크기만으로 치료법을 일률적으로 결정할 수 있는 것은 아니다. 결석의 위치와 개수, 신장 내부의 해부학적 구조, 환자가 감수할 수 있는 수술 부담 등을 함께 고려해야 하며, 특히 1.5~2.5cm 정도의 중간 크기 신장결석에서는 역행성 신장내수술과 미니 경피적 신절석술(mPCNL)이 모두 선택지가 될 수 있다.

필자는 지난 7월 부산 벡스코에서 열린 ‘2026 KSER Academic Festival’에서 이 문제를 다룬 바 있다. 이 구간에서는 경피적 신장결석 제거술이 결석을 한 번에 제거할 가능성이 높은 반면, 신장결석 내시경 수술은 상대적으로 침습도와 입원 및 회복 부담이 적다는 차이가 있다. 따라서 의료진이 보는 결석 제거율과 환자가 중요하게 생각하는 통증, 출혈, 회복 기간, 일상 복귀 등의 요소가 반드시 일치하는 것은 아니다.

실제 발표에서 소개한 증례 중에는 23mm 하극 결석과 7mm 신우요관이행부 결석을 가진 환자가 있었다. 경피적 신절석술이 권고될 수 있는 상황이었지만, 환자는 수술에 따른 침습도와 부담을 줄이는 것을 중요하게 생각해 역행성 신장내수술을 선택했다. 반대로 역행성 신장내수술이 권고된 환자가 결석을 최대한 확실하게 제거하는 것을 우선해 경피적 신절석술을 선택한 사례도 있었다. 결석의 크기와 위치가 치료법을 결정하는 출발점이라면, 최종 선택에는 환자가 어떤 결과를 중요하게 생각하는지도 포함돼야 한다는 의미이다.

최근에는 이러한 치료 선택의 폭을 넓히는 기술도 등장하고 있다. 대표적인 것이 FANS와 같은 흡인 기술이다. 신장결석 내시경 수술 과정에서 발생하는 결석 조각을 효과적으로 배출하는 데 도움을 주어 기존 연성내시경 치료의 한계를 보완하려는 접근이다. 로봇 연성요관내시경 수술(자메닉스) 역시 안정적인 내시경 조작과 정밀한 레이저 치료를 통해 복잡한 신장결석에서 활용 가능성을 탐색하고 있다.

실제 임상 연구에서도 이러한 변화가 관찰되고 있다. 필자가 민승기 박사와 함께 2025년 10월부터 2026년 5월까지 로봇 연성요관내시경 시스템을 이용해 상부 요로결석을 치료한 18례를 분석한 결과, 평균 결석 크기는 18.8mm였으며 20mm 이상 결석이 44.4%, 3개 이상의 다발성 결석이 50%를 차지했다. 최대 35mm의 결석과 14개의 다발성 결석도 포함됐다.

▲ 실제 2026 대한비뇨내시경로봇학회 발표 자료 중에서(최대 35mm의 결석과 14개의 다발성 결석 포함)

다만, 이 결과를 로봇 연성요관내시경 수술이 경피적 신장결석 제거술을 대체한다는 의미로 해석해서는 안 된다. 오히려 기존에는 내시경 치료가 까다로웠던 일부 크고 복잡한 결석에서도 역행성 신장내수술을 하나의 선택지로 검토할 가능성이 넓어지고 있다는 데 의미가 있다. 결석이 매우 크거나 다발성이거나 복잡한 경우에는 여전히 경피적 신장결석 제거술이나 복합 내시경적 접근법인 ‘ECIRS’가 중요한 치료 방법이 될 수 있다.

결국 결석 치료에서 중요한 것은 특정 수술법 하나를 정해놓고 모든 환자에게 적용하는 것이 아니다. 쇄석술이 적합한 환자가 있는 반면, 쇄석술로 충분히 해결되지 않는 경우에는 내시경 치료를 고려해야 하며, 결석의 크기와 개수, 위치, 신장 내부의 해부학적 구조에 따라 경피적 신절석술이나 ECIRS가 더 적합할 수도 있다.

특히 한 차례 치료로 해결되지 않는 고난도 결석에서는 처음 선택한 치료법보다 그다음 단계의 치료까지 계획할 수 있는지가 중요하다. 환자의 결석 상태와 치료 목표를 함께 고려해 여러 치료법의 장단점을 설명하고, 필요한 경우 치료 전략을 전환할 수 있어야 한다. 결석 치료의 기준이 ‘몇 mm인가’에서 ‘이 환자에게 어떤 치료가 가장 적합한가’로 확장되고 있는 이유다.